Formularz zgłoszeniowy

Imię i Nazwisko *
Zmiana nazwiska Dokument zmiany nazwiska w przypadku niezgodności obecnego nazwiska z nazwiskiem na dyplomie psychologa.
Telefon *
Email *
Po co nam adres? Dane adresowe są konieczne i obowiązkowe, są nam potrzebne do wysłania certyfikatów uczestnictwa w szkoleniu.
Adres *
Wykształcenie *
psychologinny zawód - dotyczy wybranych szkoleń z interwencji kryzysowejstudent IV lub V roku psychologii
Skan dyplomu *Prosimy o dołączenie skanu dyplomu lub zaświadczenia o byciu studentem IV lub V roku. (rozszerzenia pliku png, jpg, gif, pdf)
Skan dyplomu 2 strona Druga strona dyplomu jeśli są dwie.

W zawodzie psychologa w razie posiadania lub rozpoczęcia specjalizacji, prosimy podać szczegóły
w zawodzie lekarza prosimy podać specjalizację i rok ukończenia
w zawodzie pedagoga
w innym zawodzie (jakim?)
Posiadane doświadczenie kliniczne w pracy z pacjentami (ile lat?)

NIP
Nazwa firmy
Adres
UWAGA: Zwracamy Państwa uwagę, że wystawiana przez nas faktura musi być zgodna z danymi zleceniodawcy na dokumencie wpłaty. Prosimy by informacje zawarte na blankiecie wpłaty dokładnie się pokrywały z adresem i nazwą na którą ma zostać wystawiona faktura.

Zgoda RODO *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Szkoleń Psychologicznych Academia Psyche, ul. Wrzesińska 6/7 31-031 Kraków. Dane będą umieszczone w zbiorze danych osobowych o nazwie szkolenia i wykorzystywane w celu organizowania konferencji (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku tekst jednolity Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz 926, z późn. zmianą). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Zobacz całą politykę RODOTak
Zgoda na informowanie o szkoleniach
Podanie tych danych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Szkoleń Psychologicznych Akademia Psyche, dla celów związanych z przesyłaniem informacji o planowanych wydarzeniach naukowych, konferencjach, szkoleniach, kursach itp.TakNie
Prosimy też Państwa o informacje o tym jaką tematyką kursów z tematyki psychologicznej, neuropsychologicznej, psychiatrycznej, psychoterapeutycznej, seksuologicznej itp. byliby Państwo zainteresowani? Prosimy o podanie przykładowych tematów.